ВЫВОДЫ СМЭ ПО УГОЛОВНОМУ ДЕЛУ В ОТНОШЕНИИ ВРАЧА
1. Ответ на вопрос: «Какова причина смерти больного?»
Смерть Пархомова Даниила, 14.12.2003 г.р., наступила в результате острой слепо-ободочной инвагинации, осложнившейся разлитым фибринозно-гнойным перитонитом, инфекционно-токсическим шоком, полиорганной недостаточностью.Смерть Пархомова Д. обусловлена характером и тяжестью имевшегося у него основного заболевания, развившихся осложнений и наличием сопутствующей патологии (острая кишечная инфекция ацинетобактерной этиологии, амебиаз).
2. Ответ на вопрос: «
В полном ли объеме и правильно ли была оказана медицинская помощь в ЦГБ, если нет, то кто допустил нарушения
... ?»У Пархомова Д. в период с 19.04.06 по 28.04.06 г имелось заболевание: «Острая кишечная непроходимость (слепо-ободочная инвагинация) на фоне острой кишечной инфекции (ацинетобактерии). Некроз инвагината. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Токсикоз 1 ст. Амебиаз. Операция 26.04.06 - Резекция толстой кишки с -инвагинатом (терминальный отдел тонкой кишки, слепой, восходящей, поперечно-ободочной и фрагмент нисходящей толстой кишки)». Данный диагноз подтверждается описанной в медицинской документации клинической картиной, анамнезом, жалобами, результатами объективного осмотра и данными инструментальных и лабораторных методов исследования.
Острая кишечная инфекция развилась у Пархомова Д. не ранее 19.04.06 г. когда появились жалобы на боли в животе, рвота, жидкий стул. Острая кишечная непроходимость вероятнее всего развилась не позднее 20.04.06 г. на что указывают клинические проявления в виде многократной рвоты, болей в животе, стул с кровью.
Диагноз острая кишечная инфекция (ацинетобактерии) Пархомову Д. был установлен при поступлении в приемное отделение Копейской ЦГБ 20.04.06 г. на основании жалоб (многократная рвота, стул с прожилками крови, боли в животе), данных проведенного объективного осмотра и результатов лабораторных исследований (обнаружение в копрограмме ацинетобактерии), является верным и обоснованным.
Диагноз «острая инвагинация» Пархомову Д. был установлен 26.04.06 г., на 6-е сутки после начала (20.04.06г.) заболевания, на основании проведенного рентгенологического исследования органов брюшной полости («...определяется множество нешироких уровней жидкости под передней стенкой брюшной полости до 3 см...») и клинических данных (многократная рвота, боли в животе, стул с кровью).
При госпитализации Пархомова Д. 20.04.06 г. в 9 часов 15 минут в инфекционное, отделение Копейской ЦГБ, с учетом жалоб и клинической картины (многократная рвота, стул с прожилками крови, болевой синдром) ему было необходимо провести дифференциальную диагностику между заболеванием инфекционного характера и острой хирургической патологией. Для этого необходимо было провести опрос и осмотр пациента, термометрию, измерение давления и пульса, аускультативное и пальпаторное исследование, обзорную рентгенографию органов брюшной полости и/или УЗИ органов брюшной полости, консультация детского хирурга.
В представленных на исследование материалах дела и медицинских документах данных о том, что Пархомова Д. консультировал детский хирург, а так же проводилось рентгенологическое или ультразвуковое исследование в первые сутки после поступления в Копейскую ЦГБ не содержится.
В данном конкретном случае в период с 20.04.06 г по 26.04.06 г в Копейской ЦГБ диагноз «кишечная непроходимость: инвагинация» у Пархомова Д. был установлен поздно, что привело к несвоевременному назначению патогенетически направленного лечения. Тактика лечения больных с острой кишечной непроходимостью, обычно, включает в себя консервативное лечение (в период до 18 часов с момента заболевания возможно проведение лечебно-диагностической иригоскопии с воздухом и колоноскопии) и хирургическое вмешательство (более суток с момента заболевания).
В этих условиях (отсутствие показанного своевременного лечения) процесс инвагинации продолжал прогрессировать с развитием некроза части кишечника и вовлечением в воспалительный процесс брюшины, что в свою очередь привело к развитию инфекционно-токсического шока и возникновению полиорганной недостаточности.
3. Ответ на вопрос: «
В полном ли объеме и правильно ли была оказана медицинская помощь
в Ессентуковской ЦГБ (в формулировке судьи указано «Копейской ЦГБ»), если нет, то кто допустил нарушения ...?»У Пархомова Д. в период с 28.04.06 по 19.05.06 г имелось заболевание: «Острая кишечная инфекция. Острая слепо-ободочная инвагинация с некрозом инвагината. Острый фибринозно-гнойный перитонит. Лапаротомия 26.04.06 г. - резекция толстой кишки с инвагинатом (терминальный отдел тонкой кишки, слепой, восходящей, поперечно-ободочной и фрагмент нисходящей толстой кишки). Санация, дренирование
брюшной полости. Колонэнтеростома. Релапаротомия 01.05.06 г. - продолжающийся гнойно-фибринозный перитонит. Релапаротомия 05.05.06 г. - ранняя спаечная болезнь. Острый сепсис. Септикопиемия. Острая двусторонняя бактериальная пневмония. Острый гнойный трахеобронхит. Бронхо-обструктивный синдром II. Острая дыхательная недостаточность III. Респираторный дистресс-синдром. Острый инфекционно-токсический кардит. Недостаточность кровообращения II. Острый инфекционно-токсический гепатит. Токсическая нефропатия. Острая почечная недостаточность. Острая инфекционно-токсическая дисциркуляторная энцефалопатия. Отек головного мозга. Кома III - IV. Децебрация? Анемия смешанного генеза II. НДС»
Данный диагноз является верным и соответствовал описанной в медицинской документации клинической картине, анамнезу, жалобам, результатам объективного осмотра и данным инструментальных и лабораторных методов исследования.
Лечение, проводимое в ЦГБ г. Ессентуки было своевременным, обоснованным, соответствовало характеру и тяжести заболевания, проведено в достаточно полном объёме, хирургические вмешательства выполнены технически и методически правильно. Однако это лечение не смогло предотвратить наступление летального исхода Пархомова Д. из-за характера и тяжести имевшегося у него заболевания и развившихся осложнений.
4. Ответ на вопрос: «
Соответствуют ли действия лечащих врачей их функциональным обязанностям и приказам Минздрава
«О временных отраслевых стандартах объема оказания медицинской помощи детям», научной и методической литературе по данным видам заболевания при оказании медицинской помощи больному Пархомову Д.Л., если нет, то кто допустил нарушения и в соответствии с чем?» «Соответствуют ли действия лечащих врачей Ессентукской ЦГБ приказам Минздрава «О временных отраслевых стандартах объема оказания медицинской помощи детям», научной и методической литературе по данным видам заболевания при оказании медицинской помощи больному Пархомову Д.А., если нет, то кто допустил нарушения и в соответствии с чем?»В период с 19.04.06 по 28.04.06 г у Пархомова Д. имелось заболевание: «Острая кишечная непроходимость (слепо-ободочная инвагинация) на фоне острой кишечной инфекции (ацинетобактерии). Некроз инвагината. Разлитой фибрин озно-гнойный перитонит. Токсикоз 1 ст. Амебиаз. Операция 26.04.06 - Резекция толстой кишки с инвагинатом (терминальный отдел тонкой кишки, слепой, восходящей, поперечно-ободочной и фрагмент нисходящей толстой кишки)»
В период с 28.04.06 по 19.05.06 г у Пархомова Д. имелось заболевание: «Острая кишечная инфекция. Острая слепо-ободочная инвагинация с некрозом инвагината. Острый фибринозно-гнойный перитонит. Лапаротомия 26.04.06 г. - резекция - толстой кишки с инвагинатом (терминальный отдел тонкой кишки, слепой, восходящей, поперечно-ободочной и фрагмент нисходящей толстой кишки). Санация, дренирование брюшной полости. Колонэнтеростома. Релапаротомия 01.05.06 г. - продолжающийся гнойно-фибринозный перитонит. Релапаротомия 05.05.06 г. - ранняя спаечная болезнь. Острый сепсис. Септикопиемия. Острая двусторонняя бактериальная пневмония. Острый гнойный трахеобронхит. Бронхо-обструктивный синдром II. Острая дыхательная недостаточность III. Респираторный дистресс-синдром. Острый инфекционно-токсический кардит. Недостаточность кровообращения П. Острый инфекционно-токсический гепатит. Токсическая нефропатия. Острая почечная недостаточность. Острая инфекционно-токсическая дисциркуляторная энцефалопатия. Отек головного мозга. Кома III - IV. Децебрация? Анемия смешанного генеза II. НДС»
В период с 19.04.06 по 28.04.06 г Пархомову Д. не была проведена своевременная полная диагностика, не было вовремя назначено полноценное патогенетически направленное (консервативное и хирургическое) лечение.
Установление правильного диагноза и назначение соответствующего лечения входит в обязанности лечащего врача. При обращении пациента за медицинской
помощью врач должен провести такой объём исследований, который позволил бы установить правильный диагноз и назначить соответствующее патогенетически правильное и своевременное лечение. Обследование пациента должно производится в объёме достаточном для установления правильного диагноза, а лечение осуществляться в соответствии с положениями медицинской науки, изложенными в специальной литературе (учебниках, монографиях, методических рекомендациях и т.д.). Если врач по каким-либо причинам не может самостоятельно установить правильный диагноз, он обязан принять все необходимые меры для установления имеющейся у больного патологии (проведение дополнительных исследований, консультации с другими врачами и так далее). Но, никакие лабораторные, инструментальные методы исследования, «диагностические тесты» не в состоянии заменить клинического мышления, позволяющего осмыслить и правильно интерпретировать имеющуюся информацию о характере протекания заболевания.
При нахождении Пархомова Д. в ЦГБ г. Копейска и ЦГБ г. Ессентуки на стационарном лечении ему были назначены и проведены лабораторные и специальные исследования, выполнены хирургические операция, проводилась комплексная интенсивная и антибактериальная терапия. Таким образом, лечение и обследование Пархомова Д. проведено в рамках «... временных отраслевых стандартов объема оказания медицинской помощи детям». Однако следует отметить, что в медицине невозможно следовать строгой схеме и действовать исключительно по медицинским стандартам, потому что разработать точную схему диагностики и лечения болезни в сотнях, тысячах вариантов не возможно.
Медицинские стандарты, подразумевают систему знаний, навыков, условий, обеспечивающих возможность выполнения определенного вида медицинской деятельности, относятся к организации лечебно-диагностического процесса и направлены на улучшение качества оказания медицинской помощи в целом. К оценке качества оказания медицинской помощи конкретного заболевания у индивидуального больного данные стандарты не имеют какого-либо отношения. Лечащий врач может выполнить все необходимые стандарты и при этом не установить правильный диагноз и не назначить соответствующее лечение, и наоборот может на основании только одного осмотра установить правильный диагноз и назначить соответствующее патогенетическое лечение.
Для того чтобы установить, имело ли место нарушение функциональных обязанностей не требуется специальных медицинских познаний. Решение данного вопроса не входит в компетенцию настоящей комиссии экспертов., а является прерогативой судебно-следственных органов.
5. Ответ на вопрос: «
Была ли смерть предотвратимой
»Вопрос носит гипотетический характер, и ответить на него в категоричной форме не представляется возможным.
Исход (смерть Пархомова Д.) заболевания был определен характером и тяжестью самого заболевания (острая слепо-ободочная инвагинация с некрозом инвагината, осложнившаяся фибринозно-гнойным перитонитом).
Поздняя диагностика привела к тому, что патология у Пархомова Д., завершившаяся смертельным исходом 19.05.06 г, протекала в период с 20.04.06 г по 26.04.06 г. в условиях отсутствия патогенетически направленного лечения.
Необходимо отметить, что при более раннем проведении патогенетически правильного лечения (консервативного и хирургического) вероятность благоприятного развития патологического процесса (то есть отсутствия гнойных осложнений) была достаточно высока. Таким образом проведение адекватной патогенетически направленной медицинской помощи Пархомову Д. не исключают возможности того, что кишечная непроходимость у него могла протекать более благоприятно, и завершиться выздоровлением.
6. Ответ на вопрос: «
Имеется ли причинно-следственная связь между наступлением летального исхода у больного и действиями врачей
Копейской ЦГБ, Ессентукской ЦГБ, если есть, то кем они допущены?»Несвоевременная диагностика патологии у Пархомова Д. не находится в прямой причинно-следственной связи со смертельным исходом.
Поздняя диагностика привела к несвоевременному назначению патогенетического лечения заболевания и в этих условиях заболевание (кишечная непроходимость) прогрессировало и завершилось смертью Пархомова Д.
Основным в летальным исходе заболевания Пархомова Д. явились характер и тяжесть основного заболевания (острая кишечная непроходимость) и развившихся осложнений (разлитой гнойно-фибринозный перитонит, инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность) на фоне сопутствующей патологии (острая кишечная инфекция, амебиаз).
Даже при своевременно и правильно оказанной медицинской помощи не исключается развитие гнойных осложнений.
7. Ответ на вопрос: «
Соответствуют ли выводы судебно-медицинских экспертов по судебно-медицинскому заключению №52 фактическим обстоятельствам дела
, а так лее соответствуют ли они приказам Минздрава «О временных отраслевыхстандартах объема оказания медицинской помощи детям», научной и методической
литературе по данным видам заболевания, если да, то каким?»
В компетенцию настоящей экспертной комиссии не входит оценка правильности выводов предыдущих экспертиз, а так же сопоставление «фактическим обстоятельствам дела ... приказам Минздрава «О временных отраслевых стандартах объема оказания медицинской помощи детям», научной и методической литературе по данным видам заболевания».
8. Ответ на вопрос: «
Правильно ли поставлен диагноз врачом ЦГБ, поступившему больному и правильно ли производилось лечение?
»При поступлении Пархомова Д. 20.04.06 г. в ЦГБ г. Копейска ему был поставлен предварительный диагноз «острая кишечная инфекция, гастроэнтероколит» После проведения лабораторной диагностики 24.04.06 г. диагноз был уточнен: «острая кишечная инфекция, гастроэнетроколит ацинетнобактерной этиологии, амебиаз»
Данный диагноз является правильным, но не полным, так как у Пархомова Д. не позднее 20.04.06 г имелась «острая кишечная непроходимость».
В период с 20.04.06 г по 24.04.06 г проводилось симптоматическое, антибактериальное и интенсивное детоксикационное лечение «острой кишечной инфекции». В это время был назначен препарат «Лоперамид» по Vi капусле 2 раза в день. Данный препарат был назначен неправильно, так как у Пархомова Д. имелись прямые противопоказания «... кишечная непроходимость, ... и другие состояния, при которых недопустимо угнетение кишечной перистальтики; острая дизентерия (особенно с наличием крови в стуле и сопровождающаяся повышенной температурой тела); детский возраст (до 2 лет)...». Установить какое влияние оказал препарат «Лоперамид» на организм Пархомова Д., по представленным медицинским документам не представляется возможным. Лечение «острой кишечной непроходимости» требовало хирургической операции, которая была выполнена 26.04.06 г. (на 6-е сутки с начала госпитализации), что явилось следствием поздней диагностики заболевания.
Таким образом, Пархомову Д. в Копейской ЦГБ медицинская помощь была оказана со следующими недостатками:
- поздняя диагностика заболевания «острая кишечная непроходимость» в
период не позднее с 20.04.06 г. до 26.04.06 г.;
в этот же период не было своевременно назначено полноценного патогенетически направленного лечения заболевания «острая кишечная непроходимость» - консервативное и оперативное лечение.
9. Ответ на вопрос: «
Имелось ли при поступлении в ЦГБ у больного заболевание инвагинат?
»Принимая во внимания анамнез («...заболел остро, днем 19.04.06 г., когда появились схваткообразные боли в животе, ... к вечеру отказался от еды, стал вялым. Ночью - многократная рвота и жидкий стул ...»), данные осмотра («...температура 36,2°С ... пульс 136 в минуту, ... многократная рвота водой и желчью, схваткообразные боли в животе, ... жидкий стул с кровью ... вялость, капризность, ... отказ от еды, питья ... нарушение сна ...»), учитывая, что при экстренной лапаротомии был выявлен «разлитой фибринозно-гнойный перитонит», удален большой участок некротизированного кишечника (резекция восходящего отдела поперечно - ободочной кишки и часть нисходящего отдела толстой кишки, терминального отдела толстой кишки), комиссия экспертов считает, что заболевание «острая кишечная непроходимость: инвагинация» могло развиться у Пархомова Д. в период не позднее 20.04.06 г.
Достаточных данных (рентгенографическое исследование органов брюшной полости в первые сутки нахождения в ЦГБ г. Копейска, гистологические препараты и результаты подробного гистологического исследования удаленного при операции участка некротизированного инвагината, позволяющие оценить давность и степень некроза инвагината) для достоверного установления давности развития у Пархомова Д. заболевания: «острая кишечная непроходимость» в материалах уголовного дела и представленных медицинских документах не содержится.
10. Ответ на вопрос: «
Может ли острая кишечная инфекция спровоцировать инвагинацию?
»Острая кишечная непроходимость (ileus- лат.) - полное или частичное нарушение движения кишечного содержимого по кишечнику. В развитии острой кишечной непроходимости большое значение имеют факторы, обусловленные особенностями анатомического расположения отделов кишечника в брюшной полости и изменениями в его двигательной функции. К факторами развития острой кишечной непроходимости могут относиться предрасполагающие (врожденные и приобретенные) и производящие. Приобретенными предрасполагающими факторами развития острой кишечной непроходимости являются спайки, рубцовые тяжи, воспалительные инфильтраты, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни и т.д. Резкое изменение двигательной активности кишечника вследствие пищевой нагрузки, острых инфекционных заболеваний (энтероколитов) и других причин относящихся к производящим факторам острой кишечной непроходимости.
Динамическая острая кишечная непроходимость чаще всего обусловливается функциональными (неорганическими) нарушениями моторной функции кишечника. Эти нарушения часто являются следствием острых воспалительных процессов в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, острых расстройствах кровообращения в органах живота, экзо- и эндогенной интоксикации и т.д. При всех формах острой кишечной непроходимости изменения в стенке кишки быстро становятся необратимыми. Они начинаются со стороны слизистой оболочки, которая наиболее подвержена гипоксии.
Таким образом, «производящим фактором» для развития острой кишечной непроходимости у Пархомова Д. могла быть острая кишечная инфекция, которая обычно сопровождается поражением слизистого слоя кишки, усилением моторной функции кишечника с последующим снижением ее вплоть до пареза, а так же экзо- и эндогенной интоксикацией.
11. Ответ на вопрос: «
Какое время мог больной прожить с болезнью инвагинация кишечника и как быстро развивается и прогрессирует данная болезнь?
»Вопрос носит гипотетический характер, и ответить на него в категоричной форме не представляется возможным.
Развитие динамической кишечной непроходимости в виде инвагината развивается очень быстро и при отсутствии медицинской помощи завершается летальным исходом на 3-6 сутки.
При всех формах острой кишечной непроходимости изменения в стенке кишки быстро становятся необратимыми. Они начинаются со стороны слизистой оболочки, которая наиболее подвержена гипоксии. В начале патологического процесса отмечается отек слизистой и подслизистой оболочек кишки, далее присоединяются нарушения в расширенных сосудах органа. Недостаток кровоснабжения и кислородный голод кишечной стенки способствуют быстрому разрушению ее слизистой оболочки, а затем и других слоев. Кишечная стенка становится проницаемой для микрофлоры и токсинов. Развивающиеся некротические изменения способствуют перфорации кишки и образованию перитонита. Общие нарушения при острой кишечной непроходимости обусловливаются потерей жидкости, электролитов, белка, ферментов, расстройством кислотно-щелочного равновесия, эндотоксикозом, инфицированием и другими причинами. Выраженность этих нарушений зависит от вида и уровня непроходимости, а так же сроков, прошедших с момента начала заболевания. Развивающаяся дегидратация может приводить к гемодинамическим расстройствам (снижение артериального давления, уменьшение фильтрационной способности почек). Нарушение окислительных процессов в органах способствуют развитию ацидоза. Тяжелые электролитные и метаболические расстройства в организме обусловливают нарушение многих органов и систем, что приводит к полиорганной недостаточности.
С момента поступления Пархомова Д. в ЦГБ г. Копейска 20.04.06 г. ему проводили интенсивную инфузионную терапию, направленную на восстановление водно-солевого баланса, детоксикационные мероприятия, а так же антибактериальное и симптоматическое лечение. Эти меры способствовали относительной компенсации состояния, но не остановили дальнейшего развития процесса инвагинации.
12. Ответ на вопрос: «
Были ли клинические показания для оперативного вмешательства больному в период его нахождения в ЦГБ, если да то когда (в какое время) они появились и могло ли данное вмешательство быть произведено в условиях ЦГБ
(с учетом технической оснащенности этогомедицинского учреждения и наличием или отсутствием необходимых специалистов в
области детской амбулаторной хирургии, детской анестезиологии-реаниматологии)?»
«Своевременно ли и правильно ли была произведена операция Пархомову Д.А. от
26.04.2006 года?» «Верно ли было применено анестезиологическое сопровождение в ходе
выполнения операции ПархомовуД.А. 26.04.2006года?»
У Петркова Д., 2003 г.р., в период не позднее 20.04.06 г было заболевание: «Острая кишечная непроходимость (слепо-ободочная инвагинация) на фоне острой кишечной инфекции (ацинетобактерии). Некроз инвагината. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Токсикоз 1 ст. Амебиаз. Операция 26.04.06 - Резекция толстой кишки с инвагинатом (терминальный отдел тонкой кишки, слепой, восходящей, поперечно-ободочной и фрагмент нисходящей толстой кишки)»
Имевшаяся у Пархомова Д.А. патология «острая кишечная непроходимость» (подтвержденная проведенными клиническими исследованиями: рентгенография от 26.04.06 г. и данные объективного осмотра хирурга), с учетом сроков возникновения (20.04.06г) требовало консервативного лечения (до 18 часов с момента начала заболевания) и хирургического вмешательства (в первые сутки).
Операция «экстренная лапоротомия - резекция толстой кишки с инвагинатом (терминальный отдел тонкой кишки, слепой, восходящей, поперечно-ободочной и фрагмент
нисходящей толстой кишки)» от 26.04.06 г была проведена в ЦГБ г. Копейска (протокол операции из медицинской карты стационарного больного № 5951), выполнена по жизненным показаниям, проведена технически и методически правильно с адекватным анестезиологическим сопровождением.
Учитывая, что имело место поздней (на 6-е сутки) диагностики заболевания «острая кишечная инвагинация» в ЦГБ г. Копейска, то операция была выполнена не своевременно, так показания для оперативного вмешательства были у Пархомова Д. 20.04.06 г.
Решение вопроса о техническом оснащении лечебно-профилактического учреждения в конкретном регионе, а так же наличие или отсутствие необходимых специалистов не входит в компетенцию настоящей экспертной комиссии.
13. Ответ на вопрос: «
Имел ли право хирург производить оперативное вмешательство больному с учетом отсутствия у него специализации по детской абдоминальной хирургии
?»К лечебной деятельности допускается работник при наличии у него документа о высшем медицинском образовании и действительного сертификата специалиста (хирурга).
В особых случаях (при отсутствии узкого специалиста) главный врач имеет право приказом по лечебному учреждению разрешить хирургу общей практики проводить узконаправленные операции.
Каким правом обладал хирург Козяровский А.Л. в ЦГБ г. Копейска и мог ли он выполнять те или иные оперативные вмешательства, в том числе Пархомову Д.А., возможно установить в ходе судебного разбирательства.
ЭКСПЕРТЫ: .....................