В ____________ районный (городской)
народный суд ______________ области
(края, республики)

Истец: ____________________________
(Ф.И.О. одного из родителей

___________________________________
или лица, его заменяющего)

___________________________________
(адрес)

Ответчик(и): ______________________
(Ф.И.О. родителей или

___________________________________
одного из них)

___________________________________
(адрес)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о лишении родительских прав

Ответчик(и), ___________________________________________________,
(ф.и.о. родителей или одного из них)

являющийся(щиеся) родителем(лями) ____________________________________

_____________________________________________________________________,
(ф.и.о. ребенка (детей), дата рождения)

осуществляет(ют) свои родительские права в ущерб правам и интересам
ребенка (детей) и не в состоянии обеспечить его (их) надлежащее
воспитание и развитие.
Нарушение прав и интересов ребенка (детей) выражается в _________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(жестокое обращение, злоупотребление родительскими правами,
хронический алкоголизм или наркомания и т.д.)

В соответствии со ст. 69 СК РФ,

ПРОШУ:

Лишить родительских прав ________________________________________
(ф.и.о. родителей или одного из них)

в отношении __________________________________________________________
(ф.и.о. ребенка (детей))

и взыскать алименты на содержание ребенка (детей).

Приложение:
1. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей).
2. Копия искового заявления.
3. Письменные доказательства, подтверждающие исковые требования, если они имеются.

"__"_________ ____ г.
_____________________
(подпись)