Медицинская документация. Медицинские бызы данных.

Правда ли, что ситуация с историей болезни и медкартами сейчас далека от идеала (их не показывают пациентам, переписывают в случае необходимости и т.п.)?

Комментирует медицинский адвокат - Дмитрий Айвазян

Да. Федеральное законодательство определяет передачу гражданину копий медицинских документов, а не их оригиналов.
На практике администрации медучреждений идут на различные ухищрения и хитрости с целью по максимуму затянуть выдачу копий медицинских карт недовольному лечением пациенту. Мед-карты теряются, фальсифицируются (переписываются).

Недавний случай в областной больнице. В стационаре умер 4-л-летний мальчик. Дело по медицинскому нарушению - в суде.

На судебном заседании мы узнаём, что у судьи появился клон медицинской карты на больного ребенка, но уже с исправленными (сфальсифицированными) данными. По этой причине судебно-медицинский эксперт отказывается проводить экспертизу. Наши заявления в прокуратуру о возбуждении уголовного дела по факту фальсификации мед-документов никакого эффекта не дают. И так везде.

Отказывая в выдаче ближайшему родственнику умершего копии медицинской карты, администрация медучреждения "прячется" за формулу, что медицинская документация содержит информацию, составляющую врачебную тайну, на которую распространяется установленный Основами особый правовой режим, а также специальный порядок ее предоставления.

Действительно, в соответствии со ст. 61 Основ Законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме установленных случаев.
С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Но в законодательстве не предусмотрены случаи, когда человек ушёл из жизни (напрмер, по причине врачебных нарушений) и поэтому не может выразить своего согласия. Более того, даже если он (потенциальный потерпевший) оформит на своего родственника доверенность на право после его смерти знакомиться с медицинской документацией, то и в этом случае, доверенность не будет иметь юридической силы.
Получается, что недобросовестные медработники, используя свою монополию на информацию, имеют возможность (и как правило они ей пользуются) скорректировать историю болезни, амбулаторную карту, результаты анализов, что называется "для прокурора".
Конституционный суд, к сожалению, уже неоднократно отказывал гражданам в признании соответствующего положения ст.61 Основ незаконной, по той причине, что требования к ознакомлению с меддокументами заявляются третьими лицами, что нарушает конституционное право граждан на конфиденциальность личной информации.

Но если планы Минздравсоцразвития по модернизации в рамках проекта "Электронное правительство" будет реализованы и появится некая общая компьютерная база данных, то будет ещё хуже - такую базу данных трудно защитить от взлома, непонятно, как будет ограничиваться доступ к ней?

Защита от "хакерского взлома" первичной медицинской информации - вопрос технический и стоит, поверте мне, далеко не на первом месте.
Другое дело, что общеправовой нигилизм и тотальная коррумпированность медицинских и околомедицинских ведомств сделают подобные базы для продажи не столь дорогими среднему обывателю на сером рынке нелегальной личной информации в России.

Мне представляется, что контроль и хранение личной информации - дело каждого человека.
Например, свой паспорт я имею право никому не показывать, за исключением установленных законом случаев. Но свой паспорт, как и всю иную личную информацию я храню у себя, и сам решаю кому и в каких случаях ее предоставлять.

То есть, вся информация, в том числе и медицинского характера, должна храниться у человека (его представителя). Например, Вы пришли в поликлинику с чипом. И выдаете врачу дозированную информацию в электронном виде только по его компетенции. При этом свойства этой информации таковы, что доктор не может ни скопировать, ни скорректировать эту информацию, - но может только с ней ознакомиться, и допольнить ее своими данными. Кроме того, в федеральном центральном банке данных будет иметься копия всей информации (в том числе) о Вашем здоровье, к которой может быть открыт доступ только по соответствующему постановлению суда.

1. В странее 700 тыс. врачей - о какой тут врачебной тайне может идти речь и т.д?

Представим ситуацию, когда недобросовестный врач (главврач) поставил себе целью собрать по максимуму личной медицинской информации, чтобы затем ее продать или использовать в иных неблаговидных целях.
Для этого ему (или его подельнику) необходимо совершить ряд действий с использованием средств вычислительной техники, которые (его манипуляции) скрыть фактически невозможно (сис-админы наверно понимают о чем я говорю?). Но для законной и грамотной постановки задач к правильной работе базы данных самое главное нужна воля законодателя в субъектах федераций. Именно они могут организовать законный заслон всем незаконным манипуляциям с медицинскими базами данных. К сожалению, такой воли пока нет и не предвидется. Почему? Потому что существует мощное лоббирование силовиков и иных ведомств по "частичной открытости" этой информации для "своих".

Повторяю, информация личного характера из федеральной базы данных может быть открыта только по воле самого лица (его представителя), либо по решению суда. Иных вариантов быть не может, не должно.

2. Как я оцениваю планы чиновников по компьютеризации больниц и создании единой базы? Какие плюсы или минусы у этой инициативы?

В целом оцениваю положительно.

3. Существуют ли такие системы на Западе? Можно ли добиться того, чтобы у каждого гражданина была непрерывная медицинская история? Насколько непрерывность важна?

Я сталкивался с такой системой. Когда в одной из крупнейших частных клиник Москвы мне надо было скорректировать свою информацию в амбулаторной карте (доктор неверно заполнил анкетный данные). Так вот, мы с доктором пол-дня ждали, когда придет глав-врач и разблокирует мою электронную амбулаторную карту. При этом мой врач не имел никакой технической возможности скопировать мои данные, далее их скорректировать, а затем снова их занести в компьютер как на нового больного.
Так называемый anamnesis morbi - история заболевания (если грамотно и тщательно написанная, что - редкость на сегодняшний день), - это очень ценная информация для клинициста и имеет огромное значение для правильного ведения больного. Для этого, как я понимаю, и нацелена идея цент рализованной медицинской базы данных на больных. Можно будет прослеживать историю заболевания более длительных промежутков времени, в том числе с самого рождения человека.

4. Случаи из моей практики, когда у пациентов возникли проблемы именно из-за качества ведения медицинской документации? Бывало ли, например, такое, что врач в истории болезни неправильно прочел неразборчивую запись предыдущего врача и из-за этого принял неверное решение?

Качество ведения медицинской документации в большинстве случаев является отражением как преемственности лечебно-диагностического процесса на разных этапах ведения больного, так и общего качества самой медицинской помощи.
На практике так, если текст в медицинском документе не читабелен, то доктора его попросту не читают, и особо не ломают голову, что там написал его предыдущий коллега. Другой вариант, если новый лечащий врач принципиально не согласен с записями предыдущего коллеги, он его просто может не дочитать до конца, потому что этот тект ему не интересен.
Как это отразиться на качестве лечения? Вопрос сложный.

Знаете ли. Есть доктора, и их не мало, которые вообще ничего не пишут и не ведут никакой медицинской документации. И удивительно, продолжают работать (функционировать, делать бизнес) довольно успешно.

И если у этих докторов возникают проблемы с клиентом, - не беда, за два три часа состряпают любую медицинскую карту, свою "клиническую мысль" подгонят к любому диагнозу...
К этим "специалистам" часто относятся наркологи-"похметологи" по вызову по телефону, подпольные и официальные терапевты и хирурги-косметологи разных мастей, "психотерапевты", целители-шарлатаны и др.

5. Удавалось ли мне доказать факты фальсификаций медицинской документации? Часто ли врачи переписывают / "теряют" / вырывают листа из документов?

Без исключения по всем делам (уголовным или гражданским), связанным с медицинскими нарушениями имеются факты в той или иной степени указывающие на фальсификацию медицинских документов.
Если взять 100% все первичной медицинской информации, то на стол к судье ложится только 60% информации, объективно отражающей клиническое состояние и ход лечебно-диагностического процесса.
Демонстративно (очевидно) переписывают или теряю медицинские документы (и почти не скрывают этого) часто в случаях, когда врачебные нарушения налицо и их не прикроешь никакими фальсификациями. Тогда появляются липовые акты о залитии медицинского архива и т.д.

6. Правильно ли Вы понимаете, что единственный шанс себя защитить - это требовать копии всех документов и записывать разговоры с медиками на диктофон?

Не совсем так. Надо понимать, в случае конфликта с медиками, - само по себе требование о выдаче мед-документов провоцирует последних, как само собой разумеющееся, корректировать и переписывать медицинские документы, тем более что сейчас фактически это не наказуемо и поощряется администрациями медучреждений.

Идеально было бы обратиться к специалисту по той же медицинской специальности или к медицинскому адвокату.

7. Законы, в которых прописаны правила ведения медицинской документации, в каких случаях её выдают пациентам на руки?

- Статья 31 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан":
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.
Вообще, существуют различные формы медицинской документации в том числе по ведению медицинских карт стационарных и амбулаторных больных, утвержденные различными Федеральными и региональными ведомствами, в том числе, Минздравсоцразвития России от 20 октября 2005 г. N 643; от 2 октября 2006 г. N 690; от 11 сентября 2007 г. N 590 и т.д.

Сейчас я участвую по уголовному делу (ст. 109, ч.2 УК Рф - причинение смерти по неосторожности...) в одной из областей Дальневосточного региона (приговор еще не вступил в силу) на стороне потерпевших. По факту смерти человека и ненадлежащего оказания медицинской помощи было проведено несколько министерских проверок. В Минздраве области установили факты грубых нарушений, связанных с ведением медицинской документации. Таким образом, медицинские администрации на местах вообще не интересует, - что же было на самом деле. Они ограничились тем, что установили неверное ведение истории болезни...

С Уважением, Дмитрий Айвазян, медицинский адвокат, т.+7 495 5435006, 5435006@mail.ru, www.adv1.ru

для Anastasia Karimova: http://dengi.kommersant.ru +7 926 207 4006

Возврат к списку